Schade melden.

Velden met een * bent u verplicht in te vullen.

Polis & claim.

* Polisnummer

Klantnummer

* Soort claim
DeclaratieBlijvende ongeschiktheidEuthanasia of overlijdenDiefstalWA

Verzekeringsnemer.

* Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

* IBAN

* Emailadres

* Telefoonnummer

Gegevens paard.

* Naam paard

Geslacht
MerrieHengstRuin
Geboortedatum

* Chipnummer

Schadegegevens.

* Heeft u de schade (reeds) bij ons gemeld?
JaNee

* Datum van schade

* Tijd van schade

* Plaats van schade

* Moment van toedracht van schade
WedstrijdBruikleen aan derdenTrainingRecreatieStal of weidegang
* Omschrijving toedracht en schade

* Is het paard voor dit schadegeval bij meerdere dierenartsen aangeboden geweest?
JaNee

* Is het paard doorverwezen door uw eigen dierenarts
JaNee

Waar is uw paard behandeld?
KliniekStaladresAnders

* Is er sprake van een terugkerende verschijnsel?
JaNee

Bijlages.

Bovenstaande gegevens zijn naar waarheid verstrekt en mogen verwerkt worden

Polis wijzigen.

Velden met een * bent u verplicht in te vullen.

* Polisnummer

* Ingangsdatum wijziging

* Uw naam

* Emailadres

* Straat en huisnummer

* Postcode

* Woonplaats

* Wat wilt u wijzigen?

Adres wijzigen.

Velden met een * bent u verplicht in te vullen.

* Polisnummer

* Ingangsdatum wijziging

* Uw naam

* Emailadres